Home > Muistraining > Muistrainer 2

Inschrijfformulier

PRESTATIE Halve Marathon


Na ontvangst van uw inschrijving en afschrijving van het verschuldigde bedrag zal u tussen 18 en 21 september 2000, indien u BUITEN het postcodegebied 1990 t/m 2064 woont, het startnummer + chip inclusief de TROSLOOP folder worden toegestuurd.

Woont u echter BINNEN het postcodegebied 1990 t/m 2064 dient u het startnummer + chip op te halen op zaterdag 23 september tussen 13.00-17.00 uur in het honkbalstadion Pim Mulier aan de Jaap Edenlaan 3 te Haarlem of op zondag 24 september tussen 09.00-12.15 uur bij de na-inschrijving in de Jacobijnestraat(Stedelijk Gymnasium) op ca. 100 meter van de start verwijderd.

Vul het formulier in en klik op Inschrijving verzenden om door te gaan

Achternaam:

man vr

Voornaam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Email:

Tel. nummer:

Geboortedatum:

dd-mm-jjjj
   

 

ChampionChip: één van de drie mogelijkheden kiezen

ik loop met mijn eigen chip

chipnummer:

ik huur een chip
ad € 3,- *

 

ik koop een chip
ad € 50,- *

 

 

Bankrekening:

Banknaam:

Girorekening:

 

 

 

Door deze inschijving te verzenden machtig ik de organistatie TROSLOOP éénmalig een bedrag van ,- Euro van mijn bank- of girorekening af te schrijven.

* Tevens machtig ik de organistatie, indien ik de door aan mij verhuurde ChampionChip niet voor 1 oktober 2006 heb ingeleverd, éénmalig 47,- Euro af te schrijven.

Via deze electronische inschrijving verklaar ik bekend te zijn met de "algemene voorwaarden tot deelname".

Indien bij deze inschrijving benodigde gegevens ontbreken wordt deze niet geaccepteerd.